腎氣丸也有用來治心悸的時機？(可能是誤治的案例)

直接從案例說起。

這是一個33歲的男性病人，就診是因為最近2週雙手足感到明顯的熱，伴有心悸。

日期：2024/04/20

除了兩足熱、心悸之外，原本不會夜尿，最近出現一次夜尿，還有可能是工時長導致的疲勞。

脈診：

左尺特別的虛弱，但右尺比正常稍弱一些而已，但是兩手寸部都有明顯的溢脈。

分析：

左尺明顯虛弱是下焦陰虛無疑。左寸溢脈判斷為陰虛的虛熱上衝，是因為左尺幾乎快摸不到的虛弱。

右手寸部溢脈應判斷為太過，因為右手三部中並無明顯虛弱的一部。

診斷：

下焦陰虛為主，兼有上焦陽盛。

方藥：如圖中所示。

【按語】用腎氣丸加重生地黃，加強甘寒養陰的作用。另加龍骨、牡蠣治療次要的陽盛，收斂上炎的陽氣。

2024/05/01

心悸仍有發作。手足熱未減。

脈診分析：

右手寸關出現太過脈，表示中上焦陽盛病機加重了。

左尺不及程度稍減，表示下焦陰虛病機稍改善。

【按語】從脈診顯示前一次用腎氣丸治療導致了明顯的「上火」的副作用。心悸仍在，手足也仍然有熱感，代表腎氣丸並非最適合的治療方案。因此，這一次將治療主要重點放在處理右手的陽盛病機，左手的下焦陰虛列為次要。處方改用越婢加朮湯，斂降陽氣，配合生地，一方面養下焦陰虛，一方面避免越婢加朮湯的發散力道加重陰虛。

2024/05/06

終於手足已經沒有熱感，心悸也沒有了。

脈診分析：

右手寸關的太過脈減弱，中上焦陽盛病機已減輕。

左手寸關稍微比上次弱一些，表示發散的力道還是對陰津血有些許的影響。

【按語】症狀已明顯改善，但右脈陽盛病機仍未痊癒，所以繼續用前方，稍減越婢加朮湯劑量。因為陰分稍微受損，故再加強養陰。

【後記】

這個案例的治療從腎氣丸入手，再轉越婢加朮湯才獲得大幅度改善。

這也可能是一個誤治的案例，從中我也獲得了一些啟發，提供同道參考。

一、初診因為左尺明顯不及給了腎氣丸，或許給藥的時間應該短一點，才不致於「上火」的太厲害。

二、初診脈象的陽盛病機或許該給石膏，而不是龍骨、牡蠣。

三、知柏地黃丸或許可以考慮。但理論上知柏地黃丸的脈或許是右手關尺太過，而不是右寸太過。

四、標準的腎氣丸脈證或許右手脈的不及程度要比本案更弱一些，但整體還須左手脈更弱，尤其是左尺最弱為準。

五、心悸作為一個症狀表現，背後的病機可以是陰虛，也可以是陽盛。陰虛還可以分為上焦陰虛或下焦陰虛。若有脈法作為依據，診斷的方向就不致於偏差太大，隨意性也能降低，這樣遣方用藥的準確性也就會跟著提高。

六、大陸同道師兄給了一個相當好的建議：在初診時開竹葉石膏湯合百合地黃湯會更合適。