【案例分享】
2024/3/20初診：
47歲男性病人。多年來每在進食後就想解大便，大便質稀軟，一日2-3次。較怕冷，天氣冷時更易腹瀉，無夜尿，無頻尿。另一個狀況是近一年指關節、肘關節皮疹脫屑癢。
脈診：兩手整體不及，右大於左，左尺最弱。
舌診：舌淡紅，稍齒痕，苔薄白。
病機：下焦陰虛為主，伴有陽虛。
處方：理中湯9克、附子2克。一日3次，飯後。5天。
【按語】脈診其實已經直指下焦陰虛為主的病機，就是金匱腎氣丸的脈證。但是因為過去從未見聞或自身經驗以金匱腎氣丸治療腹瀉的案例，所以先入為主的以治療右手脈(陽虛)為出發點，即腹瀉是中焦陽虛的見症，開立了附子理中湯來治療。
2024/03/27二診：
服藥只覺精神較佳。進食後仍易解便稀軟。
脈診：(同初診)兩手整體不及，右大於左，左尺最弱。
病機：(同初診)下焦陰虛為主，伴有陽虛。
處方：八味地黃丸10克。一日3次，飯後。5天。
【按語】脈診不見任何變化，腹瀉依然未減輕，說明初診時治療中焦陽虛的想法是錯的。既然脈證顯示下焦陰虛為主的病機，那麼就不能無視於客觀存在的脈證，於是大膽的開立八味地黃丸。
2024/04/03三診：
仍在進食後易解便，但有時可解成形便。
脈診：同前。
病機：同前。
處方：八味地黃丸12克。一日3次，飯後。7天。
【按語】腹瀉的嚴重度已有減輕的跡象，但脈象還沒有明顯的起色，所以加大劑量再觀察變化。
2024/04/17四診：
早上已較無稀便，大便日2行，感覺較之前喝水量多。上次常常漏吃中午藥。
脈診：右寸稍起，整體仍不及，右大於左，左尺最弱。
病機：仍以下焦陰虛為主。
處方：八味地黃丸12克。一日2次，飯後。7天。
【按語】腹瀉已有較明顯的減輕，右手脈象顯示上焦陽氣稍有起色，但整體仍是不及，左尺仍最無力，病機未變。病人這次隔了較久時間才回診，詢問後才知原來是常常漏吃中午的藥，這樣一來一天的藥量應該不足12克。於是不改藥量，改為一天吃2次，希望他能夠一天吃下足夠的藥量。
2024/04/25五診：
大便已無急迫感，一日1-2次，偶2天一次或腹瀉(跟吃的東西可能有關)。服藥晚上精神較佳(囑早一點吃藥)。關節皮膚脫屑已減少。
脈診：同四診。
病機：仍以下焦陰虛為主。
處方：八味地黃丸11克、陳皮1.5克。一日2次，飯後。7天。
【按語】腹瀉應該說已經改善了，但脈象還沒有根本性的改善，還需要持續服藥才能穩定病情。另外病人自己說關節皮膚的脫屑最近也減少了，或許跟陰虛的病機逐漸改善有關。
2024/05/01六診：
本週每日大便晨起一次，其他時候沒有想解便的感覺。精神也感覺較佳。
脈診：右關稍起，整體仍屬不及，左尺仍為最弱。
病機：下焦陰虛為主。
處方：(同前診)八味地黃丸11克、陳皮1.5克。一日2次，飯後。7天。
【按語】腹瀉病情更趨穩定，守方繼進。
【後語】
一、金匱腎氣丸又稱八味地黃丸、桂附地黃丸。
二、金匱腎氣丸出自《金匱要略》，相關條文如下：
「虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。」〈血痺虛勞病脈證併治〉
「男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。」〈消渴小便利淋病脈證併治〉
「問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥而反倚息者，何也？師曰：此名轉胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便則愈，宜腎氣丸主之。」〈婦人雜病脈證併治〉
條文所列的症狀較為侷限，若僅依臨床症狀表現來辨證選方，勢必窄化腎氣丸的應用範圍。如本案例以腹瀉為主要就診症狀，依臟腑辨證很難想到用腎氣丸來治療。
三、腎氣丸的組成如下：
乾地黃八兩 山藥 山茱萸各四兩 澤瀉 丹皮 茯苓各三兩 桂枝 附子(炮)各一兩
上八味末之，煉蜜和丸梧桐子大，酒下十五丸，加至二十丸，日再服。
原方組成中以乾地黃為最大用量，其次是山藥和山茱萸，因此整體是一個甘寒養陰的方子，並且是補下焦陰為主。陳建國老師所教導的仲景陰陽脈法直接揭示了腎氣丸的脈證是左尺不及為主，可伴有右尺也不及，但仍以左尺為最無力。若能掌握此脈證，即能精確診斷出下焦陰虛的病機，進而使用腎氣丸，如此才能不被紛繁複雜的臨床症狀困惑，而不斷的開拓它的運用範圍。
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